Redefiniendo la hipertensión: evaluando las nuevas pautas de presión sanguínea

The New England Journal of Medicine                                           13 de Febrero 2018

Entrevista con el Dr. George Bakris sobre las nuevas pautas de presión sanguínea del American College of Cardiology y la American Heart Association.
Al igual que las pautas físicas diseñadas para garantizar que los excursionistas se mantengan en el camino más seguro a través de terrenos complicados, las pautas médicas de expertos apuntan a orientar a los médicos hacia las mejores prácticas. La nueva Guía para la Prevención, Detección, Evaluación y Manejo de la Presión Arterial Alta en Adultos emitida por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) 1 intenta cumplir esta tarea extendiendo el Séptimo Informe de la El Comité Nacional Conjunto (JNC7) y el Informe del Panel de Expertos incluirán datos actualizados de ensayos clínicos y acentuarán secciones previamente subestimadas de los informes de 2003 y 2013. 2
Desde 2013, dos estudios han comparado un enfoque de la atención que incluye la presión arterial auto-medida (SMBP) con la atención habitual. El Grupo de Trabajo ACC / AHA sobre Guías de Práctica reconoció la necesidad de una revisión independiente del comité de SMBP para informar recomendaciones sobre su posible uso en la evaluación y el manejo de la hipertensión. 1 El comité realizó un metanálisis para evaluar si SMBP sin otro aumento es superior a la presión arterial medida en el consultorio, ya sea para lograr el control de la presión arterial o para prevenir los resultados clínicos adversos. 1
La nueva directriz generó rápidamente una intensa discusión y controversia. Si bien aborda varios temas, se enfoca particularmente en la medición adecuada de la presión sanguínea y alienta la monitorización de la presión arterial en el hogar y los medicamentos combinados iniciales para disminuir la presión arterial. Deja en claro que la imposibilidad de colocar a los pacientes y sus brazos de manera adecuada, utilizar el tamaño adecuado del manguito o dejar tiempo para descansar antes de realizar tres lecturas de presión sanguínea puede dar como resultado lecturas falsamente elevadas. Además, la instrucción adecuada de los pacientes para medir su presión arterial en el hogar es crítica, como lo es la validación anual de sus máquinas. Y el uso de medicamentos de combinación de una sola píldora inicial para pacientes con presiones sanguíneas, ya sea 20 mm Hg por encima del objetivo sistólico o 10 mm Hg por encima del objetivo diastólico, es totalmente compatible.1
A diferencia de las pautas anteriores, la guía de 2017 enfatiza la evaluación de riesgo cardiovascular individualizada y el manejo agresivo de la presión arterial a niveles de 140/90 mm Hg o más en pacientes con un riesgo de eventos cardiovasculares de más de 10% a 10 años. Los pacientes con presiones sanguíneas de 130 a 139/80 a 89 mm Hg seguirían recibiendo tratamiento no farmacológico, a menos que tuvieran un riesgo a 10 años superior al 10%; en ese caso, se recomienda un solo agente antihipertensivo, junto con los cambios en el estilo de vida.
El área de mayor controversia involucra las nuevas categorías de presión sanguínea, especialmente el umbral reducido para la hipertensión, lo que expandiría en gran medida el número de estadounidenses con este diagnóstico (ver gráfico ). 3La guía define la presión arterial normal por debajo de 120/80 mm Hg y la presión arterial elevada como 120 a 129 mm Hg sistólica con una presión diastólica por debajo de 80 mm Hg. La hipertensión en estadio 1 se define como 130 a 139 mm Hg sistólica o 80 a 89 mm Hg diastólica, y la etapa 2 hipertensión como 140/90 mm Hg o más (la antigua definición de hipertensión). Lo que ahora se llama hipertensión en etapa 1 se denominó previamente "prehipertensión", un término destinado a alertar a los pacientes y a incitar a los médicos a proporcionar educación sobre el estilo de vida para ayudar a retrasar el desarrollo de la hipertensión. El propósito original del término fue reducir la inercia terapéutica pero, paradójicamente, se prestó menos atención.
Al re-clasificar a las personas que anteriormente se consideraba que tenían hipertensión como prehipertensión, la guía crea un nuevo nivel de enfermedad que afecta a las personas que anteriormente se consideraban saludables. Según esta definición, aproximadamente el 46% de los adultos en EE. UU. Tienen hipertensión, en comparación con el 32% de acuerdo con la definición anterior. Se espera que la confianza en la nueva definición de hipertensión en etapa 1, junto con el enfoque en la reducción del riesgo cardiovascular evaluado con la calculadora de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, resultará en una intervención más temprana y, en última instancia, menores tasas de eventos cardiovasculares. Tenga en cuenta, sin embargo, que la modificación del estilo de vida sigue siendo el tratamiento inicial recomendado para personas con hipertensión en etapa 1 y riesgo cardiovascular a 10 años por debajo del 10%. El área de mayor controversia involucra las nuevas categorías de presión sanguínea, especialmente el umbral reducido para la hipertensión, lo que expandiría en gran medida el número de estadounidenses con este diagnóstico (ver gráfico ). La guía define la presión arterial normal por debajo de 120/80 mm Hg y la presión arterial elevada como 120 a 129 mm Hg sistólica con una presión diastólica por debajo de 80 mm Hg. La hipertensión en estadio 1 se define como 130 a 139 mm Hg sistólica o 80 a 89 mm Hg diastólica, y la etapa 2 hipertensión como 140/90 mm Hg o más (la antigua definición de hipertensión). Lo que ahora se llama hipertensión en etapa 1 se denominó previamente "prehipertensión", un término destinado a alertar a los pacientes y a incitar a los médicos a proporcionar educación sobre el estilo de vida para ayudar a retrasar el desarrollo de la hipertensión. El propósito original del término fue reducir la inercia terapéutica pero, paradójicamente, se prestó menos atención.
Aunque hay aspectos positivos de seleccionar personas de mayor riesgo con presión arterial baja para la modificación de los factores de riesgo, existe la preocupación de que la designación de una nueva enfermedad se convierta en un mandato para el tratamiento farmacológico sin tener en cuenta el nivel de riesgo del paciente. Al enfatizar la modificación del estilo de vida para las personas de menor riesgo, la guía recomienda una ingesta diaria de sodio de menos de 1500 mg, un objetivo que es difícil de alcanzar para muchas personas y que se derivó de estudios a corto plazo en los que se controlaron las dietas pero se obtuvieron datos de resultado mínimos. recogido. Aunque es deseable reducir la ingesta de sodio para las personas con hipertensión, los datos que respaldan la ingesta diaria de 2300 a 2400 mg son muy sólidos, y una reducción adicional tiene un efecto adicional mínimo sobre la presión arterial.
Otra preocupación es la designación del 10% de riesgo a 10 años, que no se basa en ensayos aleatorizados y controlados; además, el objetivo de la presión arterial de menos de 130/80 mm Hg es más alto que el utilizado en la prueba de intervención de presión arterial sistólica (SPRINT). SPRINT fue un estudio de reducción de la presión arterial para la prevención primaria en pacientes de alto riesgo, que fueron asignados aleatoriamente a una presión arterial sistólica objetivo de menos de 120 mm Hg o menos de 140 mm Hg. Se definió a los pacientes de alto riesgo como que tenían un riesgo de eventos cardiovasculares de 10% de 15% o más, según lo indicado por su puntaje de riesgo de Framingham. Un enfoque más basado en la evidencia para el desarrollo de directrices habría sido utilizar los niveles de riesgo delineados por los ensayos clínicos. Por el contrario, dado que la presión arterial sistólica es de 10 a 15 mm Hg más alta en la práctica que en SPRINT,
Los autores de la guía observan que el cálculo del riesgo absoluto como guía para prescribir terapia farmacológica ha arrojado resultados mixtos. Con un objetivo de presión arterial universal recomendado, la toma de decisiones con respecto a la terapia se puede simplificar. Aunque apreciamos este concepto, un objetivo de presión sanguínea para todos es problemático.
Aunque la nueva guía reduce el objetivo de la presión arterial para las personas mayores de 65 años, sugiere que los jóvenes de 30 y 80 años deberían tener el mismo objetivo. Lograr ese objetivo es imposible para muchas personas, especialmente aquellas con mal cumplimiento vascular (es decir, presiones de pulso por encima de 80 a 90 mm Hg), que típicamente tienen mareos y mala mentación ya que su presión arterial sistólica se acerca a 140 mm Hg. Además, la nueva guía no considera la hipertensión sistólica aislada, que es un problema importante entre muchas personas mayores de 70 años. Y se centra únicamente en la meta de presión arterial sistólica de menos de 130 mm Hg, ignorando la presión diastólica y su manejo. Es razonable omitir la orientación con respecto a la presión arterial diastólica más baja, especialmente en personas con diabetes, y simplemente recomendar el uso del juicio clínico. Sin embargo,4
El principal cambio en las recomendaciones con respecto a la terapia farmacológica es la eliminación de los bloqueadores beta del tratamiento de primera línea para los pacientes con hipertensión primaria y sin afecciones coexistentes que requieran terapia con betabloqueantes. Aunque los ensayos de resultado de la hipertensión con betabloqueantes no han mostrado un beneficio en la mortalidad, el agente elegido, atenolol, requiere dosificación dos veces al día, y estos ensayos usaron solo una dosis diaria. Algunos pacientes (generalmente más jóvenes) son más hiperadrenérgicos que otros, ya que se manifiestan en frecuencias cardíacas altas y pueden tener una excelente respuesta a la presión sanguínea con bloqueadores beta usados ​​de manera adecuada.
Un enfoque individualizado para la hipertensión puede ayudar a determinar la mejor opción para la terapia de primera línea. Por ejemplo, los pacientes con expansión de volumen pueden tratarse mejor inicialmente con un diurético similar a la tiazida de acción prolongada; pacientes que son obesos o tienen síndrome metabólico o diabetes, con un bloqueador de renina-angiotensina o antagonista del calcio; y aquellos que son hiperadrenérgicos, con un antagonista del calcio limitante del ritmo cardíaco como diltiazem o un betabloqueante. Aunque una discusión detallada de la terapia individualizada puede estar más allá del alcance de las pautas generales, es posible considerar los perfiles generales de los pacientes al recomendar formas más eficientes de disminuir la presión sanguínea. 5
En última instancia, aunque las directrices amplían el JNC7 de manera útil, es problemático cambiar el umbral de hipertensión a 130/80 mm Hg. Algunas personas con presiones sanguíneas de 130 a 139/80 a 89 mm Hg que tienen un mayor riesgo cardiovascular pueden beneficiarse de una intervención más temprana, pero aunque este enfoque amplio puede ser bueno desde una perspectiva de salud pública, podría sobrecargar nuestra atención primaria mano de obra médica. La medición adecuada de la presión sanguínea es crítica, pero requiere mucho tiempo. La consecuencia involuntaria puede ser que muchas personas, ahora etiquetadas como pacientes con hipertensión, reciban terapia farmacológica que probablemente no brinde beneficios dado su bajo riesgo absoluto y, por lo tanto, pueden experimentar eventos adversos innecesarios.
Finalmente, el riesgo absoluto es un determinante importante de la necesidad de tratamiento. Es razonable considerar objetivos de tratamiento más agresivos en los pacientes de mayor riesgo, como lo demostró SPRINT. Pero mientras que un objetivo de tratamiento con presión sanguínea de menos de 130/80 mm Hg tiene sentido para los pacientes de alto riesgo, para todos los demás parece más razonable continuar definiendo la hipertensión como una presión arterial de 140/90 mm Hg o más.