Tasas de infección en aumento, opciones de tratamiento de disminución de volumen

NEJM                                                                                         09 de Noviembre 2018

La infección por gonorrea es la segunda condición notificable notificada con mayor frecuencia en los Estados Unidos, y las tasas de casos han aumentado desde 2009. En 2017, se reportaron un total de 555,608 casos de gonorrea a nivel nacional, el mayor número desde 1991 y un aumento del 18.6% en comparación con 2016 (ver gráfico ). 1
En 2015, la administración de Obama consideró que Clostridium difficile,Enterobacteriaceae resistentes a carbapenem y Neisseria gonorrhoeae son las amenazas infecciosas más urgentes para la seguridad nacional para la seguridad nacional, dada la aceleración de la aparición de resistencia a los antibióticos en estos organismos. 2Aunque la gonorrea ocupa el tercer lugar en esta lista, el número de casos de gonorrea empequeñece a los de las otras dos infecciones. En todo el mundo, los casos de gonorrea han afectado de manera persistente a los adultos jóvenes. Sin un esfuerzo global concertado para mitigar la resistencia a los antibióticos, las personas infectadas (principalmente, adultos jóvenes sexualmente activos, que tienden a estar sanos) pueden requerir estadías prolongadas en el hospital y visitas de seguimiento adicionales para una infección que actualmente se puede tratar de forma ambulatoria . Un cambio de este tipo podría imponer una grave carga a los sistemas de atención de salud y la productividad social a nivel internacional. En los Estados Unidos, esta preocupación se ve agravada por el hecho de que durante décadas las infecciones por gonorrea han afectado de manera desproporcionada a los negros, los indios americanos y los nativos de Alaska, los hawaianos nativos y otros isleños del Pacífico y los hispanoamericanos.
La infección por gonorrea no tratada puede tener graves consecuencias para la salud. Se transmite de una persona infectada a una pareja durante el acto sexual o de una mujer infectada a su bebé en el parto. Las infecciones con frecuencia son asintomáticas, pero pueden provocar secuelas graves, como la enfermedad inflamatoria pélvica, el embarazo ectópico, la infertilidad, la artritis destructiva, la infección diseminada y la ceguera en los recién nacidos que nacen a través de un canal de parto infectado. Además, la inflamación de la mucosa causada por N. gonorrhoeae puede facilitar la transmisión del VIH entre las parejas sexuales.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que el costo nacional anual del tratamiento de estas infecciones agudas y sus secuelas es de $ 182.2 millones (en dólares de 2017). Esta estimación excluye el costo de las infecciones por VIH atribuibles a la gonorrea y los resultados adversos del embarazo. 3
El control de la gonorrea en una población requiere muchas actividades conectadas. Requiere acceso a pruebas de detección, evaluación de rutina de las prácticas sexuales de los pacientes para guiar la identificación de sitios anatómicos que requieren la recolección de muestras, capacidad de laboratorio para realizar pruebas, tecnología de diagnóstico que pueda caracterizar al organismo y su susceptibilidad a los antibióticos, sistemas para recopilar esa información para guiar el tratamiento Recomendaciones, y sobre todo, terapia antibiótica efectiva y sencilla.
N. gonorrhoeae es propensa al desarrollo de resistencia a los antibióticos, y nuestra capacidad para controlar la susceptibilidad a los antibióticos es limitada. El advenimiento y la adopción cada vez mayor de las pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT, por sus siglas en inglés) ha permitido el análisis molecular de la orina, así como de hisopos de la vagina, el recto y la orofaringe. Estas pruebas para diagnosticar la gonorrea son más confiables y convenientes que los cultivos bacterianos y han suplantado en gran medida el uso de cultivos. Sin embargo, la tecnología NAAT para N. gonorrhoeae actualmente no proporciona información de susceptibilidad a los antibióticos. La cultura es necesaria para ese propósito, pero dado que no es práctico realizarla en todos los pacientes, muchas prácticas han dejado de tener el medio de cultivo correcto para dichas pruebas.
El Programa de vigilancia de aislamientos de gonococos (GISP, por sus siglas en inglés) de los CDC ha monitoreado la susceptibilidad a los antibióticos a nivel de la población y los patrones de resistencia de sitios seleccionados en todo Estados Unidos desde la década de 1980 y ha utilizado estos datos para informar sus recomendaciones de tratamiento nacional. Desde 2015, los fondos de la iniciativa nacional para combatir las bacterias resistentes a los antibióticos (CARB) se han utilizado para ampliar la vigilancia y la capacidad del laboratorio para detectar N. gonorrhoeae y monitorear las susceptibilidades a los antibióticos, así como para responder a cualquier cambio significativo. 2Los esfuerzos de monitoreo nacional anteriores revelaron altas tasas de resistencia a la penicilina y la tetraciclina, y estos medicamentos ya no se recomiendan para la gonorrea. En 2007, con la aparición de la gonorrea resistente a las fluoroquinolonas, los CDC dejaron de recomendar el uso de esa clase de medicamento también. Posteriormente, el aumento de las concentraciones inhibitorias mínimas (CMI) de cefixima identificadas por GISP, combinadas con informes de fracasos de tratamiento con cefixima y otras cefalosporinas orales, llevaron a los CDC a dejar de recomendar el uso de regímenes de cefixima como tratamiento de primera línea en los Estados Unidos. La ceftriaxona es ahora el único antibiótico eficaz y confiable, y los CDC recomiendan un régimen dual para el tratamiento de la gonorrea: la ceftriaxona intramuscular con azitromicina oral. 4Los dos fármacos tienen diferentes mecanismos de acción, que teóricamente retardarán la aparición y propagación de la resistencia de la gonorrea a las cefalosporinas.
En los últimos años, los datos GISP han mostrado un aumento en el número de muestras con CIM de azitromicina elevado, pero casi ningún aumento en el número de muestras con CIM de ceftriaxona elevada o en el grado de elevación de esas CMI. 1Ciertas regiones del mundo han informado casos de gonorrea con resistencia a las cefalosporinas y macrólidos de tercera generación, los pilares del tratamiento. No está claro cómo tratar estos casos, y si se diseminan más ampliamente, el tratamiento de la gonorrea será mucho más difícil. Afortunadamente, en los Estados Unidos en 2017, todos los aislamientos con CIM de azitromicina elevados fueron susceptibles a la ceftriaxona y no se informaron fallas en el tratamiento; estos hallazgos sugieren que la amenaza de gonorrea intratable en este país se ha reducido por el momento.
Sin embargo, como la historia de este organismo ha demostrado, la progresión de la resistencia de N. gonorrhoeae es una preocupación constante, y nos enfrentamos al peligro real de la gonorrea resistente a múltiples fármacos, casi intratable. Todavía no existe una vacuna preventiva eficaz contra este organismo para ayudarnos con el control de la enfermedad. Para evitar los casos no tratables de esta infección de alta incidencia, necesitamos avanzar en la tecnología de diagnóstico y desarrollar tratamientos con diferentes mecanismos de acción. El desarrollo de tratamientos nuevos y efectivos también es un asunto urgente de equidad en la salud, dado que los grupos minoritarios, raciales o étnicos, están representados en exceso entre los pacientes con gonorrea en los Estados Unidos y que los hombres que tienen sexo con hombres y jóvenes también están a la vanguardia. Aumento de la incidencia de gonorrea.
Estudios como el reportado por Taylor et al. En este número (páginas 1835–45) se muestra un paso adelante en la búsqueda de nuevas opciones antimicrobianas para el tratamiento de la gonorrea. Dados los desafíos en el seguimiento clínico en esta población de pacientes, el régimen de dosis única es prometedor. Aunque el estudio fue pequeño, la eficacia demostrada es alentadora, y la zoliflodacina tiene el potencial de ser un antibiótico eficaz para tratar la gonorrea, aunque la limitada actividad observada en sitios anatómicos clave de infección, como la faringe, deberá definirse mejor.
En paralelo con el trabajo en curso para desarrollar y aprobar nuevos medicamentos, necesitamos desarrollar diagnósticos moleculares en el punto de atención que permitan un diagnóstico rápido de la gonorrea con una evaluación en tiempo real de la susceptibilidad antimicrobiana para permitir una terapia dirigida en lugar de un tratamiento empírico que pueda ser inadecuado en el contexto de la creciente resistencia a los antibióticos.
Con una investigación más dedicada sobre las infecciones de transmisión sexual para avanzar en la innovación biomédica y desarrollar mejores diagnósticos, terapias e incluso vacunas, podremos evitar la aparición de la gonorrea que puede tratarse solo con costosos agentes intravenosos o intramusculares o totalmente imposible de tratar. Mientras tanto, el apoyo adicional para la infraestructura de salud pública requerida para la vigilancia, prevención y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual será fundamental.