Cuatro décadas de VIH / SIDA: mucho logrado, mucho por hacer

NEJM

08 de julio 2020

La saga dramática del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) presenta una temprana sensación de impotencia y frustración frente a una nueva enfermedad misteriosa, coraje por parte de los afectados y la acumulación gradual de avances científicos innovadores que han llevado la esperanza a un Antiguamente desesperada situación. Este progreso comenzó con una serie de estudios epidemiológicos detallados, que fueron seguidos por el descubrimiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) como el agente causante del SIDA, y ha culminado en regímenes de tratamiento altamente efectivos que han transformado al VIH de una muerte casi segura sentencia a una enfermedad manejable (ver cronologíaMirando hacia el futuro, y considerando los espectaculares avances científicos que se han logrado durante casi cuatro décadas, es concebible que con la implementación óptima de las estrategias y tratamientos de prevención disponibles, se pueda lograr el fin del VIH / SIDA como una pandemia mundial.
Este viaje extraordinario comenzó en 1981 con los informes iniciales del primer caso reconocido de SIDA en los Estados Unidos. Durante los primeros años del brote, la enfermedad no tenía un nombre acordado y el agente causante del nuevo síndrome aún no se había identificado. Como resultado, no había medicamentos específicos disponibles para tratar a los pacientes con el síndrome, y su esperanza de vida se midió en meses. Las coinfecciones y las neoplasias asociadas con la enfermedad desconocida dieron como resultado una alta mortalidad. 1 Los proveedores de atención médica podrían ofrecer poco a la multitud de pacientes que inundan las clínicas y ocupan una fracción desproporcionada de camas de hospital en grandes ciudades como Nueva York, San Francisco y Los Ángeles.
El Instituto de Medicina (OIM - ahora la Academia Nacional de Medicina, o NAM) de la Academia Nacional de Ciencias, que ahora celebra su 50 aniversario, desempeñó un papel clave en la respuesta temprana al SIDA, especialmente con el establecimiento en 1986 de el Comité de Estrategia Nacional para el SIDA, que publicó la publicación seminal Confrontando el SIDA: instrucciones para la salud pública, la atención médica y la investigación . Este volumen sirvió como una hoja de ruta y un llamado a los responsables políticos, científicos y otros para abordar la creciente pandemia en todas sus complejidades. En los años siguientes, la OIM / NAM ha continuado proporcionando liderazgo y experiencia en VIH / SIDA.
El primer atisbo de esperanza de que la medicina pueda dar una respuesta efectiva a esta terrible plaga llegó con el descubrimiento independiente, por los laboratorios de Luc Montagnier y Robert Gallo, del VIH como agente causante del SIDA. 2,3 Este avance condujo al desarrollo de ensayos de diagnóstico que proporcionaron, por primera vez, una visión del verdadero alcance del brote. Quedó claro que los pacientes que presentaban una enfermedad avanzada eran solo la punta del iceberg y que órdenes de magnitud más personas en todo el mundo vivían con infección por VIH, pero aún no habían desarrollado una enfermedad clínica obvia. Sobre la base de estos estudios iniciales, los investigadores que estudiaron la epidemiología y la historia natural del VIH proporcionaron una instantánea del alcance total de una epidemia global.
Los científicos también comenzaron a delinear los aspectos complejos del ciclo de replicación del VIH y los mecanismos patogénicos de la enfermedad del VIH, incluidas las relaciones entre la carga viral, el recuento de células T CD4 + y la gama completa de complicaciones de la enfermedad. En particular, comprender las complejidades del ciclo de replicación del VIH condujo a la identificación de objetivos vulnerables para la intervención de agentes antirretrovirales.
En 1987, el medicamento antirretroviral azidotimidina (AZT; ahora llamado zidovudina), un inhibidor de la transcriptasa inversa viral, fue autorizado; Proporcionó una reducción temporal en la cantidad de ARN del VIH en la sangre y una mejora modesta en la salud de las personas con VIH. El régimen de tratamiento con un solo medicamento fue seguido por una terapia con dos medicamentos a principios y mediados de la década de 1990 que resultó en una mejor supresión del virus, pero aún incompleta. Este período vio un compromiso sin precedentes de las comunidades de pacientes y activistas en la agenda de investigación y en el proceso de disponibilidad de medicamentos, compromiso que llevó a que AZT estuviera disponible antes de la licencia formal a través de un tratamiento IND (Investigational New Drug), el precursor del uso de emergencia actual Autorización.
El siguiente avance histórico fue transformador: terapia antirretroviral combinada altamente eficaz (TAR) con regímenes de tratamiento de tres fármacos, incluidos los inhibidores de proteasa recientemente desarrollados o los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos, que suprimieron de manera duradera el nivel de virus por debajo del límite de detección mediante ensayos sensibles. . 4 4
Con el advenimiento de la combinación eficaz de ART en 1996, los esfuerzos para contrarrestar el VIH tanto a nivel individual como poblacional entraron en una nueva era. El TAR condujo a mejoras dramáticas en la salud de pacientes individuales con enfermedad ya avanzada y a la prevención de la progresión de la enfermedad en aquellos sin manifestaciones clínicas obvias de la enfermedad del VIH. El TAR no solo proporcionó una esperanza de vida casi normal para la mayoría de las personas con VIH que se adhirieron a sus regímenes de tratamiento, sino que también eliminó el riesgo de transmitir el virus a una pareja sexual no infectada. 5 5Quedó claro que tratar a las personas con VIH era un medio altamente efectivo para prevenir la propagación del VIH. El "tratamiento como prevención" demostró ser una adición crítica al kit de herramientas de prevención que también contenía medidas como el uso del condón, la circuncisión médica voluntaria masculina y la detección del suministro de sangre. Los estudios de estas intervenciones también proporcionaron la base de evidencia crítica para el principio de que "indetectable es igual a no transmisible" o "U = U", lo que ha ayudado a reducir algunos de los estigmas externos ya veces autoimpuestos asociados con la infección por VIH.
Un segundo avance importante en el uso de ART para prevenir la infección por VIH fue la introducción de la profilaxis previa a la exposición, o PrEP, para personas en riesgo pero no infectadas. Numerosos estudios han llevado a la conclusión de que un régimen de PrEP de una sola pastilla una vez al día es 99% efectivo para prevenir la adquisición sexual de la infección por VIH por una persona no infectada en riesgo. Esta evidencia abrumadora dio lugar a la recomendación Grado A del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. De que se debería ofrecer PrEP a todas las personas con alto riesgo de contraer la infección por VIH.
A pesar de estos importantes avances científicos, aún quedan serios desafíos para abordar la pandemia mundial del VIH / SIDA y finalmente ponerle fin. El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) informa que a finales de 2018, un total de 37,9 millones de personas en todo el mundo vivían con el VIH. En ese mismo año, 1.7 millones de personas se infectaron recientemente con el VIH y 770,000 personas murieron a causa de enfermedades relacionadas con el SIDA ( www.unaids.org/en/resources/fact-sheet
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Estas cifras desalentadoras subrayan el hecho de que aún queda mucho por hacer, como desarrollar una vacuna segura y efectiva contra el VIH, desarrollar antirretrovirales de acción prolongada, incluidos anticuerpos ampliamente neutralizantes para la prevención y el tratamiento, e identificar estrategias para erradicar el VIH (lograr una "cura" ").

Además, es imperativo que implementemos al máximo las herramientas altamente eficaces de prevención y tratamiento que ya tenemos a nuestra disposición. En este sentido, se están realizando progresos sustanciales a través de los programas transformadores apoyados por el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR) y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Estos programas han trabajado en estrecha colaboración con los gobiernos del país anfitrión para lograr una marcada disminución en el número de nuevas infecciones por VIH, un aumento en el número de personas con VIH que acceden a TAR y logran la supresión viral, y la ampliación de las infraestructuras esenciales del sistema de salud capaces de abordar también otros problemas de salud. Al 30 de septiembre de 2019, PEPFAR había realizado pruebas de VIH a 79,6 millones de personas; proporcionó ART a 15,7 millones de hombres, mujeres y niños; y habilitado 2.www.state.gov/wp-content/uploads/2019/11/PEPFAR-Latest-Results_WAD_2019.pdf
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)

También se ha emprendido un programa similar a PEPFAR en los Estados Unidos. "Poner fin a la epidemia del VIH: un plan para Estados Unidos" ( www.hiv.gov/federal-response/ending-the-hiv-epidemic/overview
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) está diseñado para aumentar las pruebas y los diagnósticos de VIH, proporcionar tratamiento a las personas rápidamente para que se pueda lograr la supresión viral sostenida, evitar que las personas en riesgo contraigan la infección por VIH y detectar y responder rápidamente a los grupos emergentes de infección. Lograr el objetivo de la iniciativa de reducir el número de nuevas infecciones en los Estados Unidos en un 75% durante 5 años y en un 90% en 10 años requiere una implementación óptima de las estrategias actuales de prevención y tratamiento basadas en evidencia. Además, debemos superar las barreras inherentes al sistema de atención de salud y otros aspectos de la sociedad que limitan el acceso a una atención de alta calidad. A este respecto, La iniciativa multisectorial "Getting to Zero" en San Francisco es una prueba del principio de que es posible eliminar las infecciones y muertes por VIH, así como el estigma y la discriminación relacionados con el VIH. Este proyecto podría servir como modelo para la implementación de una combinación de tratamiento como prevención y PrEP a nivel local, regional, nacional y global.

El desafío que tenemos ante nosotros es desplegar, para todos los que los necesitan, las estrategias innovadoras para la prevención y el tratamiento del VIH que han resultado de los avances científicos y clínicos básicos sin precedentes realizados en las últimas cuatro décadas. Estos logros transformadores son el resultado de la unión de la investigación básica y clínica y colaboraciones inusuales a nivel nacional y mundial entre la academia, el gobierno, la industria y la sociedad civil, incluidas las personas con VIH / SIDA. Creemos que estos esfuerzos de colaboración deben continuar siendo nutridos y sostenidos. El progreso continúa en la evaluación de nuevos enfoques, como lo demuestran dos ensayos clínicos en curso a gran escala de candidatos a vacunas contra el VIH. Sin embargo, el objetivo de nuestro histórico viaje de cuatro décadas para terminar con la epidemia mundial de VIH,