Patología Vascular Pulmonar en Covid-19

NEJM

23 de julio 2020

AL EDITOR
En su artículo, Ackermann et al. (en línea, 21 de mayo; número del 9 de julio) 1 mostró que se encontraron lesiones vasculares en el pulmón, es decir, brotes y angiogénesis intususceptiva, junto con la interrupción de las uniones intercelulares, en pacientes que murieron por enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). Los autores plantearon la hipótesis de que el mecanismo responsable de la vasculopatía era un efecto viral directo sobre las células endoteliales o la inflamación perivascular, pero no comentaron sobre los pericitos. Los pericitos son células perivasculares que tienen un papel clave en el mantenimiento de la integridad de los microvasos; su pérdida desencadena la brotación y la angiogénesis intususceptiva. 2Debido a que se encuentran entre las células que tienen la mayor expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), el receptor del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), 3,4 pericitos podrían ser un objetivo del virus. Recientemente mostramos una profunda pérdida de pericitos que coexisten con células endoteliales conservadas en capilares alveolares de los pulmones de pacientes con Covid-19. 5 ¿Podrían los autores comentar sobre la posibilidad de que la alteración de los pericitos por un efecto directo del SARS-CoV-2 pueda ser el desencadenante inicial de la microvasculopatía?
Fanny Burel-Vandenbos, MD, Ph.D.
Nathalie Cardot-Leccia, MD
Thierry Passeron, MD, Ph.D.
Hospital Universitario de Niza, Niza, Francia

No se informaron posibles conflictos de interés relevantes para esta carta.
Esta carta fue publicada el 17 de julio de 2020 en NEJM.org.se abre en una pestaña nueva

AL EDITOR

Ackermann y col. observó anomalías vasculares generalizadas en muestras de autopsia de pacientes con neumonía por Covid-19, incluyendo trombosis, microangiopatía y un mayor grado de angiogénesis que el observado en pacientes con neumonía por influenza. Estos hallazgos histológicos sugieren posibles mecanismos para las anormalidades vasculares pulmonares en la angiografía pulmonar tomográfica computarizada (TC) que describimos recientemente en pacientes con neumonía por Covid-19. .
Aunque el agrandamiento de los vasos focales dentro de las opacidades del vidrio esmerilado se describió en las primeras investigaciones por imágenes de Covid-19, 2 hemos observado anomalías vasculares extensas adicionales, que incluyen vasos pulmonares segmentarios y subsegmentales dilatados regionalmente, aumento de la ramificación y tortuosidad de la vasculatura pulmonar, y anormalidades de perfusión en TC de energía dual Como se sugirió anteriormente, 1 la lesión vascular que conduce a una vasoregulación anormal y derivación vascular puede ser una explicación de la presencia de hipoxemia que es desproporcionada a la reducción de la distensibilidad pulmonar en algunos pacientes con neumonía por Covid-19. 3
Avik Som, MD, Ph.D.
Min Lang, MD
Brent Little, MD
Hospital General de Massachusetts, Boston, MA

El Dr. Little informa ser autor académico y editor asociado de libros de texto para Elsevier, y recibe regalías por su trabajo. No se informó de ningún otro conflicto de interés potencial relevante para esta carta.
Esta carta fue publicada el 17 de julio de 2020 en NEJM.org.
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AL EDITOR

Ackermann y col. publicó una imagen obtenida por microscopía electrónica de transmisión que representa las características ultraestructurales de la destrucción de las células endoteliales. Medimos los diámetros de las dos estructuras señaladas en su Figura 3D como 250 ± 7 nm en una y 264 ± 13 nm en la otra (media [± DE] de cuatro mediciones). También realizamos un metanálisis de estudios publicados de SARS-CoV-2 , en el que encontramos un tamaño de virión medio de 60 ± 9 nm en imágenes de microscopía electrónica de transmisión de sección delgada. Los dos puntos oscuros en la imagen proporcionada por Ackermann et al. son, por lo tanto, aproximadamente 4 veces más grandes de lo esperado para los viriones SARS-CoV-2, y no se encuentran dentro de una membrana celular como se describe. También carecen de nucleocápsides virales y no están dentro de las vesículas. Dado que se conoce la posibilidad de confundir SARS-CoV-2 con otras estructuras subcelulares, 1,2 preguntamos a los autores si tienen otros datos para respaldar la identificación de las partículas como SARS-CoV-2.
Felix Scholkmann, Ph.D.
Hospital Universitario de Zúrich, Zúrich, Suiza

John Nicholls, MB, BS
Universidad de Hong Kong, Hong Kong, China

No se informaron posibles conflictos de interés relevantes para esta carta.
Esta carta fue publicada el 17 de julio de 2020 en NEJM.org.
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RESPUESTA

Los autores responden:Compartimos el interés de Burel-Vandenbos et al. en la posible participación de pericitos en la patobiología de Covid-19. Los pericitos se han implicado en varios procesos relevantes para Covid-19, incluida la regulación del flujo sanguíneo y la angiogénesis.  El desafío experimental es la rareza de los pericitos en los pulmones y la falta de marcadores exclusivos para la identificación histológica reproducible. Las células positivas para la actina del músculo liso α (α-SMA) en pacientes con Covid-19 pueden reflejar no solo pericitos sino también miofibroblastos parenquimatosos  y  derivados del mesotelio , que previamente han estado implicados en la reparación pulmonar, la remodelación y la angiogénesis intususceptiva. .
Som y col. muestran cambios notables en el pulmón de un paciente con Covid-19. En su correspondencia anterior 4 , los autores mostraron espacios aéreos obstruidos y vasoconstricción asociada consistente con vasoregulación intacta. Aquí, las imágenes muestran hipoperfusión de vías aéreas aparentemente sin obstrucciones. Potencialmente catastrófico para este paciente, estos hallazgos son consistentes con nuestras observaciones de vasodisregulación en pacientes con Covid-19. Notamos que la marcada vasoconstricción y la tortuosidad vascular descritas por Som et al. están ilustrados por las reconstrucciones tridimensionales de microCT incluidas en el Apéndice complementario de nuestro artículo (disponible en NEJM.org).
Scholkmann y Nicholls nos recuerdan la variabilidad potencial de la calibración en la microscopía electrónica de transmisión y el cuidado necesario para interpretar el tamaño absoluto en las micrografías electrónicas de transmisión planas, especialmente cuando se comparan imágenes de virus de ARN obtenidos en cultivos de tejidos y tejidos fijados con glutaraldehído. La imagen en nuestro artículo fue elegida para resaltar los dramáticos cambios ultraestructurales en el endotelio. Una micrografía electrónica de transmisión del endotelio de un paciente con Covid-19, mostramos numerosas partículas similares al virus endotelial, que varían en tamaño de 60 nm a 150 nm, es decir, un rango de tamaño compatible con las partículas del virus SARS-CoV-2. Para confirmar la presencia del virus SARS-CoV-2 en los pulmones en nuestro estudio, medimos los ARN virales en los tres grupos de estudio y encontramos altos niveles de ARN SARS-CoV-2 (Tabla S1 en el Apéndice complementario de