Síndrome inflamatorio multisistémico en niños y adolescentes de EE. UU.

NEJM

11 de julio 2020

Resumen

ANTECEDENTES

Comprender la epidemiología y el curso clínico del síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) y su asociación temporal con la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) es importante, dadas las implicaciones clínicas y de salud pública del síndrome.

MÉTODOS

Llevamos a cabo una vigilancia dirigida para MIS-C del 15 de marzo al 20 de mayo de 2020, en centros de salud pediátrica en los Estados Unidos. La definición del caso incluyó seis criterios: enfermedad grave que condujo a la hospitalización, una edad de menos de 21 años, fiebre que duró al menos 24 horas, evidencia de laboratorio de inflamación, afectación de órganos multisistémicos y evidencia de infección con coronavirus agudo grave del síndrome respiratorio 2 (SARS-CoV-2) basado en la reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa (RT-PCR), pruebas de anticuerpos o exposición a personas con Covid-19 en el último mes. Los médicos resumieron los datos en formularios estandarizados.

RESULTADOS

Reportamos 186 pacientes con MIS-C en 26 estados. La mediana de edad fue de 8,3 años, 115 pacientes (62%) eran hombres, 135 (73%) habían estado previamente sanos, 131 (70%) dieron positivo para SARS-CoV-2 por RT-PCR o prueba de anticuerpos, y 164 ( 88%) fueron hospitalizados después del 16 de abril de 2020. La afectación del sistema orgánico incluyó el sistema gastrointestinal en 171 pacientes (92%), cardiovascular en 149 (80%), hematológica en 142 (76%), mucocutánea en 137 (74%) , y respiratorio en 131 (70%). La mediana de la duración de la hospitalización fue de 7 días (rango intercuartil, 4 a 10); 148 pacientes (80%) recibieron cuidados intensivos, 37 (20%) recibieron ventilación mecánica, 90 (48%) recibieron soporte vasoactivo y 4 (2%) fallecieron. Los aneurismas de la arteria coronaria (puntajes z ≥2.5) se documentaron en 15 pacientes (8%), y las características similares a la enfermedad de Kawasaki se documentaron en 74 (40%). La mayoría de los pacientes (171 [92%]) tuvieron elevaciones en al menos cuatro biomarcadores que indican inflamación. El uso de terapias inmunomoduladoras era común: se utilizó inmunoglobulina intravenosa en 144 (77%), glucocorticoides en 91 (49%) e inhibidores de interleucina-6 o 1RA en 38 (20%).

CONCLUSIONES

El síndrome inflamatorio multisistémico en niños asociado con SARS-CoV-2 condujo a enfermedades graves y potencialmente mortales en niños y adolescentes previamente sanos. (Financiado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades).
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) ha causado una enfermedad catastrófica en todo el mundo, aunque los niños se han salvado relativamente. 1,2 La afectación pulmonar grave con insuficiencia respiratoria aguda es la complicación más común de Covid-19 en adultos, pero muchos tienen complicaciones en múltiples órganos, incluido el corazón. 3-5 Los adultos con Covid-19 grave generalmente se presentan durante la segunda semana de enfermedad, un tiempo que coincide con la disminución de las cargas virales y el aumento de los marcadores de inflamación. 3-5 Estas observaciones sugieren que el daño del tejido del huésped está mediado por respuestas inmunes innatas y adaptativas desreguladas. 6 6En contraste, la mayoría de los niños y adolescentes con infección grave por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo (SARS-CoV-2) tienen Covid-19 leve que no conduce a una intervención médica. 1,2 A finales de abril de 2020, los médicos en el Reino Unido informaron un grupo de ocho niños previamente sanos que presentaban shock cardiovascular, fiebre e hiperinflamación. 7 El 14 de mayo de 2020, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) emitieron un aviso de salud nacional para informar sobre los casos que cumplen los criterios para el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C). 8
En series de casos publicadas, muchos de los pacientes pediátricos con este síndrome hiperinflamatorio han tenido fiebre y manifestaciones mucocutáneas similares a las de la enfermedad de Kawasaki, una vasculitis rara de la infancia que puede causar aneurismas de las arterias coronarias. 7,9-14 Algunos pacientes han presentado características de síndrome de shock tóxico, linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria o síndrome de activación de macrófagos. 15,16 Aunque la causa de la enfermedad de Kawasaki sigue siendo desconocida, se sospecha una infección previa o activa. 17,18Al igual que la enfermedad de Kawasaki, el MIS-C es un síndrome con una variedad de presentaciones clínicas y ausencia de hallazgos patognomónicos o pruebas de diagnóstico. Sin embargo, a diferencia de la enfermedad de Kawasaki, se ha sugerido que MIS-C en informes iniciales afecta predominantemente a adolescentes y niños mayores de 5 años y se asocia con una afectación cardiovascular más frecuente. 7,11,12
Caracterizar la epidemiología, el espectro de la enfermedad, el curso clínico, los tratamientos y el pronóstico de MIS-C es clave para reducir la morbilidad y la mortalidad. En abril de 2020, los CDC iniciaron la vigilancia de Covid-19 grave en niños y adolescentes (estudio Overcoming COVID-19). 19 En este informe, resumimos la epidemiología y las características clínicas de 186 casos de MIS-C informados al estudio Overcoming COVID-19 y al CDC por médicos en 26 estados.

Métodos

VISIÓN GENERAL

Llevamos a cabo una vigilancia prospectiva y retrospectiva de pacientes con MIS-C que ingresaron en centros de salud participantes desde el 15 de marzo de 2020 hasta el 20 de mayo de 2020. Los centros de salud participantes en el estudio Overcoming COVID-19 eran miembros de la lesión pediátrica de pulmón agudo y Investigadores de Sepsis Subgrupo de Influenza de Cuidados Intensivos Pediátricos y el Subgrupo de Patógenos Emergentes, que estaba compuesto por investigadores en 38 sitios financiados por los CDC para llevar a cabo la vigilancia de la preparación para la vigilancia de pandemias 20 y en 15 sitios adicionales. 21
El 5 de mayo, se ordenó a los investigadores clínicos en los sitios de vigilancia de Overcoming COVID-19 que informaran casos de MIS-C que cumplieran con la definición del caso. Los médicos en los sitios participantes que tenían conocimiento de pacientes con MIS-C extrajeron los registros médicos en un formulario estandarizado y luego en una base de datos electrónica (Research Electronic Data Capture [REDCap], Vanderbilt University). La Junta de Revisión Institucional del Boston Children's Hospital y la Oficina de Protección de Investigación de Sujetos Humanos de los CDC renunciaron a la necesidad de un consentimiento informado para este estudio debido a la declaración de una emergencia de salud pública. Los autores dan fe de la exactitud e integridad de los datos.

DEFINICIONES DE ESTUDIO

La definición de caso de MIS-C incluía seis criterios 8 : enfermedad grave que conduce a hospitalización, una edad de menos de 21 años, fiebre (temperatura corporal,> 38.0 ° C) o informe de fiebre subjetiva que dura al menos 24 horas, evidencia de laboratorio de inflamación, afectación multisistémica de órganos (es decir, involucrando al menos dos sistemas) e infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio (reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa en tiempo real SARS-CoV-2 positiva [RT-PCR] o prueba de anticuerpos durante hospitalización) o un vínculo epidemiológico con una persona con Covid-19 (Tabla S1 en el Apéndice Complementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). Un vínculo epidemiológico se definió como la exposición a una persona con sospecha de Covid-19 dentro de las 4 semanas previas al inicio de los síntomas de MIS-C, determinada en base al juicio del médico debido a las diferencias en la disponibilidad de las pruebas, retrasos en la manifestación de MIS-C relación con la exposición al virus y diferencias geográficas en la actividad de Covid-19. Para abordar los informes duplicados, excluimos a los pacientes que habían sido incluidos en el informe de vigilancia del Departamento de Salud de Nueva York 22 y observamos la inclusión de los casos informados en estudios anteriores en el Apéndice Complementario (página 5).
Las categorías de resultados de la prueba SARS-CoV-2 incluyeron positividad de RT-PCR (con o sin una prueba de anticuerpos positiva), positividad de anticuerpos solamente (con resultados negativos o desconocidos de RT-PCR) o un vínculo epidemiológico con resultados negativos de RT-PCR y negativos o resultados de prueba de anticuerpos desconocidos. También evaluamos los signos y síntomas similares a la enfermedad de Kawasaki entre los pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico (Tabla S2). 10
Describimos la afectación del sistema orgánico en función de los síntomas, los hallazgos clínicos y las medidas de laboratorio (Tabla S3). La gravedad de la afectación cardiovascular se evaluó específicamente. 7,11,12 La afectación cardiovascular se identificó sobre la base de cualquiera de los siguientes: recepción de vasopresor o soporte vasoactivo, un ecocardiograma que muestra una fracción de eyección de menos del 55% (basado en la medición o evaluación cualitativa de la función ventricular izquierda disminuida) o un puntaje z máximo de la arteria coronaria descendente anterior derecha o derecha de al menos 2.5 en cualquier ecocardiograma, 10pericarditis o derrame pericárdico, niveles elevados de troponina o péptido natriurético tipo B (BNP), arritmia cardíaca, edema pulmonar debido a insuficiencia cardíaca izquierda o recepción de reanimación cardiopulmonar (consulte el Apéndice complementario).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Informamos la frecuencia de las características clínicas, los hallazgos de laboratorio relevantes y los tratamientos entre pacientes estratificados según los resultados de la prueba de SARS-CoV-2, grupos de edad y síndromes clínicos. Las variables continuas se expresaron como medianas y rangos o rangos intercuartiles, y las variables categóricas se expresaron como recuentos y porcentajes. No imputamos datos faltantes. Analizamos todos los datos usando el software R, versión 3.6.1 (Proyecto R para Computación Estadística).

Resultados

DEFINICIÓN DE CASOS, CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS.

De 234 pacientes ingresados ​​en 53 hospitales participantes, excluimos 21 cuya condición no cumplía con la definición del caso y 27 que fueron incluidos en el informe del Departamento de Salud del Estado de Nueva York. 22 Entre los 186 pacientes con MIS-C incluidos en nuestro informe , 22 (12%) fueron hospitalizados entre el 16 de marzo y el 15 de abril, y 164 (88%) fueron hospitalizados entre el 16 de abril y el 20 de mayo; la incidencia máxima de MIS-C ocurrió cuando la actividad de Covid-19 estaba disminuyendo .

La mayoría de los pacientes (131 [70%]) dieron positivo para la infección por SARS-CoV-2 por RT-PCR, prueba de anticuerpos, o ambos, y 55 (30%) tenían un vínculo epidemiológico con una persona con Covid-19  Entre los 14 pacientes con síntomas de Covid-19 registrados antes del inicio de MIS-C, el intervalo medio desde el inicio de los síntomas de Covid-19 hasta el inicio de los síntomas de MIS-C fue de 25 días (rango, 6 a 51). La mediana de edad de los pacientes fue de 8,3 años (rango intercuartil, 3,3 a 12,5), 115 (62%) eran hombres y 135 (73%) habían estado previamente sanos. En general, 35 pacientes (19%) eran blancos no hispanos, 46 (25%) eran negros no hispanos, 9 (5%) eran de otra raza y no hispanos, 57 (31%) eran hispanos o latinos, y 41 (22%) eran de raza desconocida (las categorías de raza no eran exclusivas).

La mayoría de los pacientes (132 [71%]) tenían afectación de al menos cuatro sistemas de órganos ( Tabla 1 ). Los sistemas de órganos más comúnmente involucrados fueron el gastrointestinal (171 [92%]), cardiovascular (149 [80%]), hematológico (142 [76%]), mucocutáneo (137 [74%]) y respiratorio (131 [70] %]) sistemas ( Figura 2y Tabla S4). La mayoría de los pacientes (148 [80%]) fueron atendidos en una unidad de cuidados intensivos, y 37 (20%) recibieron ventilación mecánica invasiva. Ocho pacientes (4%) recibieron soporte de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Hasta el 20 de mayo de 2020, un total de 130 pacientes (70%) habían sido dados de alta vivos, 52 (28%) seguían hospitalizados y 4 (2%) habían muerto. La mediana de la duración de la hospitalización fue de 7 días (rango intercuartil, 4 a 10) entre los pacientes que fueron dados de alta vivos y 5 días (rango, 2 a 5) entre los fallecidos. Los 4 pacientes que murieron tenían entre 10 y 16 años de edad; 2 de los pacientes tenían diagnósticos de afecciones subyacentes y 3 recibieron apoyo de ECMO .
Entre los pacientes con MIS-C, 131 de 167 (78%) tuvieron fiebre durante 5 o más días, y al menos 151 de 167 (90%) tuvieron fiebre durante 4 o más días. En general, 74 pacientes (40%) tuvieron fiebre durante al menos 5 días y cuatro o cinco características similares a la enfermedad de Kawasaki o dos o tres características similares a la enfermedad de Kawasaki más hallazgos de laboratorio o ecocardiográficos adicionales ( Tabla 2y Tabla S2). El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa fue más común en estos dos grupos (100% y 97%, respectivamente, frente a 63% entre otros pacientes). Casi la mitad de los pacientes (91 [49%]) recibieron glucocorticoides, 14 (8%) recibieron inhibidores de interleucina-6 (tocilizumab o siltuximab) y 24 (13%) recibieron un inhibidor de interleucina-1Ra (anakinra) .

COMPROMISO DE ÓRGANOS Y MARCADORES INFLAMATORIOS

La afectación cardiovascular fue frecuente (en 149 pacientes [80%]) ( Figura 2A y Tabla S4), y 90 pacientes (48%) recibieron soporte vasoactivo. La mayoría de los pacientes tenían niveles elevados de BNP (94 de 128 [73%]), y el 50% (77 de 153) tenían niveles elevados de troponina. La mayoría de los pacientes (170 [91%]) tenían al menos un ecocardiograma. Los aneurismas de la arteria coronaria identificados sobre la base de una puntuación z de 2.5 o más en la arteria coronaria descendente anterior derecha o derecha se documentaron en el 8% de los pacientes (15 de 186) y en el 9% de aquellos con ecocardiogramas (15 de 170) . Insuficiencia respiratoria o fracaso ocurrió en 109 pacientes (59%) ( Figura 2By la Tabla S6); 85 (78%) de estos pacientes no tenían afecciones respiratorias subyacentes. En general, 37 pacientes (20%) recibieron ventilación mecánica invasiva y 32 (17%) recibieron ventilación mecánica no invasiva.
La mayoría de los pacientes (171 [92%]) tenían cuatro o más biomarcadores de laboratorio que indicaban inflamación. La mayoría tenía una tasa de sedimentación globular elevada o un nivel de proteína C reactiva, linfocitopenia, neutrofilia, nivel elevado de ferritina, hipoalbuminemia, nivel elevado de alanina aminotransferasa, anemia, trombocitopenia y un nivel elevado de d- dímero, índice internacional normalizado prolongado o nivel elevado de fibrinógeno. 
La Tabla S8 muestra una comparación de los resultados obtenidos con y sin los 27 pacientes que formaron parte del informe del Departamento de Salud del Estado de Nueva York incluido en el análisis. 22

Discusión

Describimos 186 pacientes menores de 21 años que cumplieron con los criterios para MIS-C asociados con la infección por SARS-CoV-2 en todo Estados Unidos. La mayoría de los pacientes (70%) tenían antecedentes de infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio o concurrente, y la mayoría no tenía condiciones subyacentes documentadas. La afectación cardiovascular fue frecuente: casi la mitad recibió soporte vasopresor o vasoactivo y 1 de cada 12 tenía aneurismas de las arterias coronarias. La mayoría de los pacientes fueron atendidos en una unidad de cuidados intensivos, y el 20% recibió asistencia invasiva de ventilación mecánica. Aunque la mayoría de los pacientes dados de alta sobrevivieron, el 28% seguían hospitalizados hasta el 20 de mayo de 2020, y 4 pacientes (2%) fallecieron, 2 de los cuales habían estado previamente sanos.
La evidencia que respalda un vínculo causal con el SARS-CoV-2 incluye una fuerte asociación temporal con la actividad de Covid-19, la confirmación de la infección por SARS-CoV-2 a través de pruebas de ácido nucleico o anticuerpos en la mayoría de los pacientes y manifestaciones hiperinflamatorias similares a las de los adultos. con Covid-19. 24-26 Casi un tercio de los pacientes dieron negativo para SARS-CoV-2 por RT-PCR pero tenían anticuerpos detectables. En un pequeño subgrupo de pacientes de nuestra serie, se informó un intervalo medio de 25 días entre el inicio de los síntomas de Covid-19 y la hospitalización por MIS-C. Aunque no es suficiente para establecer la causalidad, estos hallazgos sugieren que una proporción sustancial de los pacientes de esta serie estaban infectados con SARS-CoV-2 al menos 1 a 2 semanas antes del inicio de MIS-C. 27
Estos pacientes cumplieron una definición de caso desarrollada por los CDC que fue diseñada para ser sensible. 8 Aunque más de un tercio de los pacientes tenían características clínicas similares a la enfermedad de Kawasaki, el 60% de los pacientes no habrían cumplido los criterios completos o incompletos para la enfermedad de Kawasaki. Los pacientes con características similares a la enfermedad de Kawasaki tenían más probabilidades de ser menores de 5 años, similar a lo que se observa entre los pacientes con enfermedad de Kawasaki reportados en la literatura. 9,10 Algunas de las características similares a la enfermedad de Kawasaki, como fiebre, eritrodermia y descamación tardía, también se observan en el síndrome de shock tóxico, que puede tener manifestaciones de afectación multiorgánica y se ha asociado con otros virus. 14,28
Aunque tanto la enfermedad de Kawasaki como el MIS-C pueden tener afectación cardiovascular, la naturaleza de esta afectación parece diferir entre los dos síndromes. Observamos la afectación cardiovascular que conduce a vasopresores o soporte vasoactivo como un subfenotipo común y severo, con mayor frecuencia en niños mayores y adolescentes. Aproximadamente el 5% de los niños con enfermedad de Kawasaki en los Estados Unidos presentan un shock cardiovascular que conduce a vasopresores o soporte inotrópico, 10 en comparación con el 50% de los pacientes de nuestra serie. La disfunción miocárdica es una manifestación extrapulmonar prominente de Covid-19 que se ha asociado con una mayor mortalidad en adultos. 29,30Los aneurismas de las arterias coronarias son una característica común de la enfermedad de Kawasaki, que afectan aproximadamente a una cuarta parte de los pacientes dentro de los 21 días posteriores al inicio de la enfermedad. 31 En nuestra serie, se informó una puntuación z máxima de 2.5 o más en la arteria coronaria descendente anterior derecha o derecha en el 8% de los pacientes en general y en el 9% de los pacientes con ecocardiogramas. Sin embargo, las imágenes pueden haber sido técnicamente limitadas en algunos estudios, y no pudimos evaluar la evolución de las dimensiones coronarias después del alta. Los casos de infarto de miocardio fatal y no fatal en adultos jóvenes por lo demás sanos se han atribuido a la enfermedad de Kawasaki no diagnosticada durante la infancia. 32Sin embargo, algunos pacientes no tenían hallazgos de la enfermedad de Kawasaki, lo que subraya la importancia de realizar una ecocardiografía en todos los pacientes que se presentan con MIS-C. Hasta que se sepa más sobre las secuelas cardíacas a largo plazo de MIS-C, los proveedores podrían considerar seguir las pautas de la enfermedad de Kawasaki para el seguimiento, que recomiendan repetir las imágenes ecocardiográficas de 1 a 2 semanas y de 4 a 6 semanas después del tratamiento para pacientes cuyo curso de la enfermedad es ecocardiografía no complicada y más frecuente para pacientes con puntajes z de la arteria coronaria de 2.5 o más. 10 El monitoreo a largo plazo para otras posibles secuelas de MIS-C también será crítico.
La comprensión de la patogénesis de MIS-C será necesaria para informar el manejo clínico y los esfuerzos de prevención. En nuestra serie de casos, la mayoría de los pacientes fueron tratados con fármacos inmunomoduladores, más comúnmente inmunoglobulina intravenosa (77%) y glucocorticoides sistémicos (49%). Nuestro estudio no fue diseñado para evaluar o comparar la efectividad a largo plazo de ninguna terapia; sin embargo, la mayoría de los pacientes dados de alta sobrevivieron. La selección de los métodos de tratamiento candidatos debe informarse sobre si el daño a los órganos está mediado por la replicación viral en curso en los tejidos afectados, una respuesta inflamatoria exuberante del huésped, o ambos. 6,33 Los agentes antivirales pueden ser beneficiosos en la primera situación, mientras que los agentes inmunomoduladores generalmente se prefieren para la desregulación inmune. 33En pacientes adultos, la aparición de Covid-19 grave coincide con una disminución de la carga viral en el tracto respiratorio y un aumento en los marcadores de hiperinflamación, 3-5 aunque no se puede descartar la replicación del virus en los tejidos no respiratorios. Las características clínicas y de laboratorio de la hiperinflamación, el momento de inicio en relación con la infección por SARS-CoV-2 y las similitudes con el patrón de enfermedad en adultos con Covid-19 5 apoyan la hipótesis de que MIS-C es una consecuencia de la inmunidad. lesión mediada desencadenada por la infección por SARS-CoV-2.
Aunque los datos disponibles sugieren que MIS-C es una complicación poco común de la infección por SARS-CoV-2 en niños y adolescentes, una pregunta esencial es por qué se desarrolla MIS-C en algunos pacientes de este grupo de edad y no en otros. Las posibles diferencias específicas por edad entre los pacientes con MIS-C podrían ser el resultado de diferencias en la infección por SARS-CoV-2 relacionadas con la probabilidad de exposición o con diferencias en la expresión nasal de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), el receptor utilizado por el SARS- CoV-2 para entrada celular. 34 En la serie de casos centinela MIS-C en Londres, cinco de los ocho pacientes eran de ascendencia negra o afrocaribeña. 7 El porcentaje de pacientes de nuestra serie que eran negros o hispanos también fue mayor que en la población de los EE. UU. En general 35y fue similar al porcentaje reportado de niños negros o hispanos entre los que tienen de 0 a 17 años de edad y que tienen Covid-19 en la población de los Estados Unidos. 36 La susceptibilidad a la enfermedad de Kawasaki y su respuesta al tratamiento pueden estar influenciadas por el bioma intestinal 37 , así como por las vías de señalización y las variantes genéticas. 10,38 La exploración de posibles factores del huésped también es necesaria para identificar posibles determinantes del desarrollo de MIS-C. 
Observamos más casos de MIS-C en nuestros sitios en abril que en marzo. La reciente aparición de casos reportados en varios países durante el descenso de la epidemia de Covid-19 en esos lugares 7,12,22,39 sugiere que la mayor detección de MIS-C en la última parte de nuestro período de vigilancia refleja un inicio tardío después de infección en lugar de un aumento en la transmisión comunitaria. Sorprendentemente, faltan informes publicados de enfermedades similares a MIS-C que ocurren en China, y la mayoría de los informes de niños hospitalizados con Covid-19 en China indican que su enfermedad no es grave. 1,40 Las razones para esta observación no están claras y pueden implicar diferencias en las tasas de infección en niños, factores del huésped, tratamiento temprano con inmunomoduladores o informes incompletos.
Nuestro estudio de serie de casos tiene ciertas limitaciones. La definición de caso de trabajo MIS-C tenía la intención de ser sensible y, como resultado, algunos casos pueden haber tenido una causa subyacente diferente. Los casos de MIS-C se identificaron solo en los hospitales informantes en cada estado, y los resultados no son generalizables más allá de la población de vigilancia. En ausencia de un grupo de comparación, se debe tener precaución al interpretar los datos de nuestra serie de casos para inferir factores de riesgo para MIS-C, particularmente con respecto a factores como la edad, el sexo, la raza o el grupo étnico. Aunque utilizamos un formulario de informe de caso estandarizado, el manejo clínico difiere entre los centros y, por lo tanto, es posible que no hayamos capturado ciertas variables por completo, incluidos los datos ecocardiográficos detallados sobre los resultados de la arteria coronaria y la calidad de la imagen. Debido a las limitaciones de una revisión de la tabla retrospectiva y las pruebas clínicas, no pudimos evaluar con precisión el momento de aparición de la infección por SARS-CoV-2 o la influencia de resultados falsos negativos en las pruebas respiratorias, ni pudimos analizar muestras no respiratorias, incluyendo heces Nuestros resultados agrupados a nivel estatal para la positividad de la prueba de SARS-CoV-2 pueden no reflejar con precisión la positividad de la prueba o la incidencia de Covid-19 en las poblaciones de captación de nuestros hospitales participantes. Finalmente, para evitar informes duplicados, excluimos a 27 pacientes que habían sido incluidos en el informe del Departamento de Salud de Nueva York Nuestros resultados agrupados a nivel estatal para la positividad de la prueba de SARS-CoV-2 pueden no reflejar con precisión la positividad de la prueba o la incidencia de Covid-19 en las poblaciones de captación de nuestros hospitales participantes. Finalmente, para evitar informes duplicados, excluimos a 27 pacientes que habían sido incluidos en el informe del Departamento de Salud de Nueva York Nuestros resultados agrupados a nivel estatal para la positividad de la prueba de SARS-CoV-2 pueden no reflejar con precisión la positividad de la prueba o la incidencia de Covid-19 en las poblaciones de captación de nuestros hospitales participantes. Finalmente, para evitar informes duplicados, excluimos a 27 pacientes que habían sido incluidos en el informe del Departamento de Salud de Nueva York22 ; Esto resultó en la exclusión de 2 pacientes adicionales previamente sanos que murieron, lo que puede haber influido en nuestras estimaciones. Por lo tanto, incluimos resultados basados ​​en la muestra completa de 213 pacientes en el Apéndice Complementario . En conjunto, la evidencia de nuestras investigaciones, de los primeros informes del Estado de Nueva York y Europa, y de la literatura sobre pacientes adultos sugiere que los casos de MIS-C son parte de un espectro de enfermedades relacionadas con Covid-19 con enfermedad grave. patología inmunomediada.
Reportamos la aparición de un síndrome hiperinflamatorio potencialmente mortal en los Estados Unidos que involucra daño a múltiples sistemas de órganos en niños y adolescentes predominantemente sanos durante la pandemia de Covid-19.